影/成大醫院也出包?衛福部坦言「欠缺外部分享除錯機制」

2018年07月5日 22:39

記者洪巧藍/台北報導

成大醫院今(5)日被揭露發生洗腎室差一點就把漂白水誤當透析藥水事件,近期北中南醫學中心皆傳出洗腎烏龍,衛生福利部表示,目前醫院內部皆有除錯、檢討改善,但是卻缺少與外部分享、促進整個系統改善機制。目前已經把醫療機構通報責任放入《醫療事故預防爭議處理法》,避免錯誤重複發生。

繼台大醫院、中國附醫發生接錯洗腎管事件後,成大醫院也傳出洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水,所幸機器有自我檢測系統而發出警示,護理師關閉機器查看,沒有讓病人接受洗腎。

▲成大醫院趙庭興主任秘書針對洗腎中心接錯漂白水事件,表示遺憾與抱歉,並強調漂白水確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,該病患目前持續追蹤情況穩定。(圖/記者林悅攝)

▲成大醫院針發生洗腎中心接錯漂白水事件。(圖/記者林悅攝)

衛福部醫事司長石崇良受訪表示,成大醫院並沒有讓失誤發生,在醫療儀器的警戒下,病人安全沒有受傷害。目前了解釋清潔人員的錯誤,然而人類犯錯是天性,各行各業都會有失誤發生,但是醫療涉及人體生命健康,不容許錯誤的發生,得需要即時啟動除錯機制。

▲▼台大醫院爆發洗腎管線錯接自來水疏失後,管線接頭已全面加裝防呆設計。(圖/台大醫院提供)

▲台大醫院爆發洗腎管線錯接自來水疏失後,管線接頭已全面加裝防呆設計。(圖/台大醫院提供)

石崇良說,這幾次的事件醫院都有良好機制進行系統檢討改善,然而現在的風氣只要一傳出失誤就會被外界當成獵女巫一般追殺,讓醫院怯於對外分享除錯經驗,無法擴大學習,只能在醫院內部改善。

石崇良表示,必須鼓勵醫院主動分享改善,追殺苛責無助於進步,反而會讓大家把事情掩蓋起來。衛福部提出《醫療事故預防爭議處理法》草案,明定醫療機構應強制通報錯誤,但也會給予通報內容「不作為行政處分、司法訴訟依據」的保障,建立不責難的病人安全文化。

無責通報、借鏡學習,可以避免發生重複的錯誤,但反過來說,如果醫院沒有通報,事後才被揭露,則會有相對的罰則。相關法案已經於立法院委員會審查完畢,正待黨團協商,通過二、三讀才會實施

分享給朋友:

讀者迴響