理賠步驟超繁瑣? 陳美娟:牢記4要訣、保險輕鬆賠

財經中心/綜合報導

民眾投保理所當然,一旦需要理賠,看似繁瑣的理賠步驟就讓人卻步。事實上,醫療險可分作日額給付以及實支實付兩種,理賠所需的單據也有所不同。保險專家陳美娟建議,民眾可牢記下列理賠步驟:一、確認,二、診斷,三、單據,四、申請;簡單四步驟,一般都能在7個工作天內收到理賠金。

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▲市面壽險種類多,可依照年齡、需求投保。(圖/東森新聞)

首先,要確認所要申請的項目是否在保障範圍內。陳美娟說,「像投保意外險,若是因病住院,當然就不在意外險的理賠範圍內」;以意外險的認定為例,就必須符合「非疾病」、「外來的」、「不可預期」等3個要素。事實上,過去就有不少猝逝案例,事情發生得突然,家屬也看似符合意外死亡,但若是「心肌梗塞」引發事故,便不符合意外死亡要件。

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據統計,一年有將近5百萬人次進行醫療險理賠,其中將近8成的保單理賠爭議來自醫療險。陳美娟說,為避免帶病投保的狀況發生,多有至少30天的等待期,等待期間發生的理賠,保險公司可退還保費;等待期滿後所發生的理賠,保險公司則能依約進行給付。

事實上,申請理賠的過程中,就屬醫院開立診斷證明最為關鍵。主要在於,保險公司會就醫生所開立的診斷證明,載明住院的原因及天數,這也影響到理賠金的多寡。

除此之外,住院治療期間除了開刀、病房住院可能產生費用外,若民眾有投保實支實付保險,憑醫療收據正本便可支付病房差額、自費藥材費用(例如人工膝關節、術後止痛針等)、另外,還包括住院餐食費以及其他雜支。

值得注意的是,投保醫療險必須是「因病住院」,若是懷孕自然生產,或因美容所需進行雙眼皮手術,亦或是前往民俗國術館等非醫療院所就醫,保險公司多半無法理賠。陳美娟提醒,若真的發生理賠爭議,保戶也可以透過金評會進行投訴。

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