小心業務員亂賣 長照失能險「不一定」可以馬上理賠失智症

▲失能險與長照險的給付條件中,多不是用疾病名稱做為理賠依據。(圖/記者李蕙璇繪製)

記者李蕙璇/台北報導

長照險、失能扶助險這兩種保單,到底能不能理賠失智症民眾?其實,連保險公司業務員、商品部、理賠部都不敢打包票說一定可以,還得對照保單條款定義與失去生活自理能力輕微嚴重程度差異而定。

因為每家保單條款及認定都有差異,資深理賠部主管僅能簡單說「通常比較少理賠很輕微的失智症,須達到一定程度的失去自理生活能力者才賠」,「也不是看疾病名稱就馬上理賠」,提醒民眾多比較幾家保單,了解理賠條款定義。

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▼病床。(圖/視覺中國CFP)

ETtoday記者詢問多家壽險公司,長照險、失能扶助險能不能理賠失智症?會如何理賠?目前有4家壽險公司回覆說「不是按疾病名稱來判定理賠」,並推薦自家一張專門針對「40~65歲期間患有失智症、帕金森氏症疾」可以理賠的終身健康險保單,與一般的長照險、失能扶助險市場區隔。

資深理賠部主管表示,基本上長照險、失能險會理賠到失智症的保戶,但並非一經醫師診斷確定時就會立即給付保險金,而是依保單約定的「等待期」3個月、6個月不等的時間,視保戶接受治療、復健後的狀況,再加以評估認定是否達到理賠條件狀態。

此外,像是長照險還多會參考巴氏量表,失能扶助險則是依1~11級失能等級表,還有日常生活自理能力評分表等,來評估保戶平常生活中須要他人照顧狀態與等級。因此保險公司開始可以理賠的時間點,可能會與保戶的認知有前後差異。

▼有的長照險可以承保到70歲長者。(圖/記者李蕙璇攝)

以下是列舉市場上幾張長照險、失能扶助險的部分保單條款,提供參考,並非全版。讀者若想多了解相關商品的定義,可以來信到記者公司信箱leehuihsuan@ettoday.net詢問,將會請專家協助了解。

-長期照顧狀態定義-

係指被保險人經專科醫師診斷判定,符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者:

■ 生理功能障礙:係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達3個月以上,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等6項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有3項(含)以上之障礙。

6項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義:

【進食障礙】-須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
【移位障礙】-須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
【如廁障礙】-如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
【沐浴障礙】-須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
【平地行動障礙】-雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
【更衣障礙】-須別人完全協助才能完成穿脫衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

■ 認知功能障礙:係指被保險人經專科醫師診斷判定達3個月以上,仍為持續失智狀態並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表(CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。

【時間的分辨障礙】-經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
【場所的分辨障礙】-經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
【人物的分辨障礙】-經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

但經專科醫師診斷判定前述生理、認知功能障礙為終身無法治癒者,不受3個月之限制。

▼失能險的生活扶助保險金相關理賠條件與保證給付期等條款定義。(圖/記者李蕙璇繪製)

-失能扶助險-符合保單所附因疾病或傷害致成第1-11級失能表狀態。

以其中的「神經障害」項目舉例來說,第1級給付保險金比例100%者,為中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

而第11級給付保險金比例5%者,為中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。

審定等級時須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告,如簡式智能評估表MMSE、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險公司還可以另行指定專科醫師會同認定。

(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦
萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

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