只是一次門診血壓高就拒賠解約 判壽險公司無理敗訴 

▲財團法人金融消費評議中心。(圖/記者李蕙璇攝)

記者李蕙璇/台北報導

「只是一次門診紀錄就拒賠還解約」。壽險公司以保戶投保時,並未告知吃過抗血壓藥,也沒說有一次在診所測量血壓過高為由,單方面解除保險契約並且拒賠住院醫療金,遭金融消費評議中心委員認為不合理,判定須回復保單保障及給付保險金。

保戶因「充血性心衰竭」急診住院5日接受治療,請求壽險公司理賠住院醫療保險金,卻遭「投保前未告知有高血壓」為由拒賠,而且還被解除保單契約。

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金融消費評議中心受理此案調查指出,保戶在診所就醫並非因高血壓不適,血壓偏高只是門診時測量所得,且並非診斷病名。由於保戶不知道自己有高血壓病史,因此並未違反告知義務。也就是說,保戶並未違反告知義務,也未影響壽險公司對於危險的評估,因此保險公司不得以保戶違反告知義務為由解除保險契約。

評議中心委員表示,保戶當時門診主訴雙側腰疼痛,體檢結果為血壓偏高、腰側壓痛,診斷結果亦為腰痛,由此可知保戶就醫的原因為腰痛,診斷結果也是腰痛,血壓偏高只是門診時測量所得而非診斷病名,並非一般常見須持續就醫規律用藥的原發性高血壓,不宜將該次門診記錄列為有高血壓之病史。

因此,保戶實際上並未認知自己有高血壓病史,不應認為有告知高血壓病史的義務,所以保戶並沒有違反要保書所列重要事項的據實告知義務。既然保戶並未違反據實告知義務,且未影響保險公司對於危險的評估,保險公司即不得以此為由解除保險契約,還須應依約理賠住院醫療金。

保戶勝訴主要理由

一般而言,保戶購買保單填寫要保書時,應將經過「醫師診斷」且「保戶本人知悉」的病史,據實告知保險公司,做為同意承保的評估危險條件之一。

這一件爭議案的「血壓偏高」只是診所一次門診的診斷,且該次門診就醫日距離投保日已間隔超過1年半的時間,之後沒有任何持續就醫記錄,評議中心委員們及醫療顧問認為保戶並非經醫師確診為須長期服藥的高血壓患者,壽險公司也就不宜將該次門診紀錄列為有高血壓之病史。

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