▲ 女嬰遭施打錯誤藥物後不幸死亡。（圖／達志／示意圖）
記者陳宛貞／綜合外電報導
英國倫敦一名出生僅3周的早產女嬰希德拉（Sidra Aliabase），因醫師開立處方時在電腦下拉選單中不慎選擇錯誤的藥物，導致她被注射正常劑量的5倍藥劑，最終不幸身亡。驗屍官調查指出醫療團隊在多個環節出現疏失，包括未能及時發現處方錯誤、忽視血液檢查結果，以及醫護人員間溝通不足等問題。
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《每日郵報》報導，希德拉於2024年4月19日在母親懷孕27周時緊急剖腹產出，體重極輕且呼吸、進食都有困難，因此被送進新生兒加護病房。她曾經歷敗血症，且因家族病史，醫師評估她有50%機率罹患長QT症候群（Long QT syndrome），這是一種心臟訊號異常的遺傳性疾病，她的兩個姊姊都被診斷出此病症。
醫師5月8日開立處方時，從電腦系統的下拉選單中誤選了「酸性磷酸鈉」而非正確的「氯化鈉」，且劑量高達建議值的5倍，這項錯誤直接導致希德拉出現嚴重低血鈣症與心搏過緩。
更嚴重的是，醫護團隊在連續4次給藥後才發現磷酸鹽數值異常，但仍未將錯誤通報給主治醫師，且超過16小時未能察覺低血鈣症狀。
驗屍官威爾考克斯（Fiona Wilcox）在調查報告中嚴厲指出，「未能正確開立藥物處方屬基本照護的失誤，而未能及時發現低血鈣症狀與多個班次和不同科室的錯誤用藥情形進一步加重問題。」
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她強調，下拉選單處方系統容易造成誤選藥名相似的藥物，曾收治希德拉的大奧蒙德街醫院（Great Ormond Street Hospital）與切爾西西敏寺醫院（Chelsea and Westminster Hospital）間的溝通也存在明顯缺失。兩家醫院皆表示將檢討改善流程，並向家屬致上最深切的哀悼。