3醫學中心洗腎出包 衛福部：製成學習案例給所有醫院借鏡

▲北中南醫學中心皆傳洗腎意外，衛福部將把3院改善報告做成學習案例。（圖／記者嚴云岑攝）

記者洪巧藍／台北報導

繼台大醫院、中國附醫發生接錯洗腎管事件後，成大醫院也傳出洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水，所幸機器有自我檢測系統而發出警示避免意外發生。衛福部司長石崇良表示，人為的工作就可能出錯，也突顯防錯機制得重要性，將把這三案做成學習案例供他院借鏡。

衛福部醫事司長石崇良受訪表示，各行各業都會有失誤發生，但是醫療涉及人體生命健康，不容許錯誤，得需要即時啟動除錯機制來杜絕。

石崇良說，這幾次的事件醫院都有良好機制進行系統檢討改善，現在欠缺的是把改善經驗讓其他醫院參考借鏡，雖然目前沒有強制通報的規定，會透過醫院評鑑蒐集三家醫院根本原因分析報告改善結果做成學習案例給所有醫院參考。

另一方面，目前正在立法院立法中的《醫療事故預防爭議處理法》草案，明定醫療機構應強制通報錯誤，一旦通過，醫院應該要建立病人安全通報系統與主動通報機制，此外，重大醫療事故也必須即時通報，其內容得以免除于行政處分、司法訴訟，沒有通報之後才被揭露則會有處分，希望建立不責難的病人安全文化。